افشای دریافت پنج سکه طلا توسط معاون پیشین وزیر بهداشت برای یک عمل جراحی، بار دیگر پدیده زیرمیزی را به صدر اخبار آورد؛ رخدادی که همزمان با گزارش سازمان امور مالیاتی درباره شناسایی بیش از ۱۹۰۰ پزشک متخلف، ابعاد تازه‌ای از فساد مالی در جامعه پزشکی را آشکار کرده است. استعفای پرحاشیه معاون وزیر، واکنش‌های دانشجویی و سکوت یا پاسخ‌های دوپهلو مسئولان، این پرونده را به یکی از جدی‌ترین آزمون‌های شفافیت در نظام سلامت کشور بدل کرده است.

به گزارش سرمایه فردا، زیرمیزی در نظام درمان ایران دیگر یک اصطلاح مبهم یا شایعه پراکنده نیست؛ بلکه به واقعیتی تبدیل شده که حتی مدیران ارشد وزارت بهداشت را درگیر کرده است. ماجرای پنج سکه طلای بهار آزادی، تنها یک نمونه از شبکه پیچیده پرداخت‌های غیرشفاف است که از اتاق‌های عمل تا حساب‌های بانکی دستیاران و منشی‌ها امتداد دارد. آنچه این پرونده را متفاوت می‌کند، نه فقط اتهام سنگین علیه یک مقام بلندپایه، بلکه همزمانی آن با اعلام رسمی وجود هزاران پزشک متخلف در کشور است؛ عددی که نشان می‌دهد زیرمیزی دیگر یک رفتار فردی نیست، بلکه به یک بحران ساختاری بدل شده است. در چنین شرایطی، پرسش اصلی جامعه این است: آیا نظام سلامت توانایی بازگرداندن اعتماد عمومی را دارد یا زیرمیزی همچنان به حیات پنهان خود ادامه خواهد داد؟

چند روز قبل بود که  مدیرمسئول نشریه «طبیب» با افشای نامه ای که عنوان می کرد دستخط مادر یک بیمار است، در پست مجازی خود، از دریافت زیر میزی توسط معاون وزیر بهداشت برای یک عمل جراحی خبر داد. موضوعی که نشان می داد، زیر میزی آنچنان رایج شده که حتی نزدیکترین دایره مدیران وزرا را هم آلوده کرده است! رخدادی که واکنش های بسیاری را به همراه داشت که شاید مهمترین آنها، اعتراض شدید یک فعال دانشجویی در این مورد به وزیر بهداشت بود که در فضای مجازی با حمایت کاربران بسیاری همراه بود.

بر اساس پست مجازی این پزشک و فعال فضای مجازی، در یکی از بیمارستان‌های تهران، داستانی عجیب روایت می‌شود؛ داستانی که از زبان مادری از بندرعباس به نام شریفه صادقی نقل شده است. او که سال‌ها برای درمان پسرش از بندرعباس به تهران سفر کرده، حالا پرده از اتهامی سنگین برداشته بود: دریافت پنج سکه طلای بهار آزادی به عنوان “زیرمیزی” توسط دکتر سعید حسینی، معاون درمان وزیر بهداشت، در ازای انجام عمل جراحی.

فرهاد تیمورزاده در پست خود گفته است که با تماس مستقیم خانم صادقی اصالت این نوشته تأیید شده است. وی این اقدام معاون وزیر را شرم آور عنوان کرده بود.

در نوشته مذکور آمده که دستیار دکتر حسینی در بیمارستان ایرانمهر تهران، ۵ سکه طلا را به عنوان «زیرمیزی» درخواست کرده است. البته تیمورزاده گفته است که در اخرین مرحله، داستان پنج سکه را از خود «ایشان» یعنی معاون وزیر شنیده اند.

تیمورزاده مدعی شده است که موارد دیگری نیز درباره «ایشان»، به دفتر نشریه او انعکاس یافته است. وی صلاحیت آقای معاون را، زیر سئوال برده و از رئیس جمهور و وزیر بهداشت خواستار تدبیر جدی در این باره شده یود.

دکتر سید جلیل حسینی متخصص جراحی کلیه، فلوشیب اورولوژی ترمیمی، استاد و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی است و تا پیش از این معاون وزیر بهداشت و درمان بود. این در حالی است که قرار بوددرباره پدیده زیر میزی در جامعه پزشکی قرار بود کمیسیون بهداشت مجلس، گزارشی مبسوط ارائه کند

توجیهی به نام استعفای خودخواسته

اما در این میان واکنش سازمان نظام مهندسی به این حاشیه ها نیز در نوع خودش قابل توجه بود.رضا لاری‌پور، سخنگوی نظام پزشکی در اینباره گفته است که «تغییرات در وزارتخانه ممکن است همزمان با این اخبار اتفاق بیفتد، اما الزاما دلیل آن زیرمیزی نیست. عوامل متعددی می‌تواند در این تغییرات نقش داشته باشد. ضمن اینکه استعفا چه به‌دلیل خبری که منتشر شده باشد یا هر موضوع دیگری یک نقطه قوت است، چراکه بالاخره ما به این نتیجه رسیدیم که اگر اتفاقی می‌افتد فرد باید عذرخواهی کند و استعفا بدهد. متاسفانه الان آدم‌هایی هستند که با عدد رقم‌های هزاران برابر عددی که در این نامه مطرح شده به بیت‌المال ضرر رساندند و الان در مسوولیت هستند». او البته رخداد چنین جرمی از سوی پزشکان را به واسطه آنکه با جان مردم ارتباط مستقیم دارد غیرقابل پذیرش دانسته است.

۱۹۰۰ پزشک متخلف

این رخداد در حالی اتفاق افتاده که شاهین مستوفی، رئیس مرکز بازرسی، مبارزه با فرار مالیاتی و پول‌شویی سازمان امور مالیاتی، چندی قبل از شناسایی بیش از ۱۹۰۰ پزشک متخلف در سال گذشته خبر داده و گفته بود؛ «بخشی از گردش مالی پزشکان در حساب‌های افراد مرتبط مانند دستیاران، منشی‌ها یا نزدیکان ثبت می‌شود. پرداخت‌هایی که در حوزه جراحی‌ها، عمل‌های زیبایی و خدمات تخصصی دریافت می‌شود، نه تنها از نظر حجم معاملات گسترده‌تر است، بلکه به دلیل حساسیت و مخاطرات برخی خدمات برای بیماران، اهمیت بیشتری دارد.

بخش عمده‌ای از این وجوه به صورت غیرشفاف و با روش‌هایی مانند ارز، سکه، طلا یا حتی رمزارز پرداخت می‌شود؛ روش‌هایی که ردیابی آنها دشوار و زمینه‌ساز فرار مالیاتی است». این در حالی است که پزشکان باید اظهارنامه مالیاتی خود را در زمان مقرر به دفتر ممیزی مالیاتی تسلیم و مالیات متعلقه را به‌ حساب سازمان مالیاتی پرداخت کنند. در صورت پرداخت نکردن مالیات یا تخلف در اعلام درآمد، پزشکان مشمول جرایم و مجازات‌های مربوط به مالیات پزشکان خواهند شد.

همزمان با اوج گیری واکنش ها، وزیر بهداشت طی حکمی ،دکتر علی جعفریان مشاورعالی و قائم مقام خود را با حفظ سمت به عنوان معاون آموزشی و جایگزینی برای حسینی منصوب کرد.  به حواشی استعفای معاون آموزشی وزارت بهداشت اشاره و گفت: معاون آموزشی وزارت بهداشت از این جایگاه استعفا داده است .

جعفریان از همان ابتدا در واکنش به حواشی پیش آمده خط و نشانی هم برای رسانه ها کشید و گفت: حواشی مطرح شده در خصوص این استعفاموضوع دیگری است که اگر این حواشی جنبه حقوقی داشته باشد، باید از مسیر خود مورد پیگیری قرار بگیرد. وی همچنین در مورد صحت و سقم ادعاهای مطرح شده در مورد زیر میزی گرفتن دکتر حسینی نیز به شکلی زیرکانه اینگونه پاسخ داد ه است:  به طور کلی هر اتفاقی که می افتد، تفسیرهای مختلفی نیز صورت می‌گیرد بنده نیز نمی‌توانم حواشی معاون سابق آموزشی وزارت بهداشت را تایید یا رد کنم؛ اگرچه ممکن است موارد مختلفی به عنوان زمینه این استعفا مطرح باشد. معاون آموزشی وزارت بهداشت به هر دلیلی صلاح دانست استعفا بدهد؛ بالاخره مسائلی نیز در علت این تصمیم دخیل بوده است و این طور نیست که بگوییم این موارد وجود نداشته است.

اعتراض دانشجویی

آخرین واکنش که اتفاقا انعکاس زیادی هم در رسانه ها به همراه داشت، واکنش یک فعال دانشجویی بود که در گردهمایی دبیران نهادهای دانشجویی علوم پزشکی، از وزیر بهداشت انتقاد کرد و خواستار شفافیت مالی وزارتخانه شد؛ او معاون سابق آموزشی را به دریافت ۵ سکه از بیمار و نقض قوانین آموزش رایگان متهم کرد.

این دانشجو اظهار کرد: آقای دکتر ظفرقندی آیا از معاون وزیری که در یک بیمارستان از مادری که از مناطق محروم برای درمان آمده رحم نمی‌کند و درخواست سکه می‌کند می‌توان انتظار داشت که منافع ملی را دنبال کند؟

وی افزود: این فرد در دوره یکساله مسئولیت خود فروش تعهدات اموزش رایگان را که در دولت سیزدهم ممنوع شده بود برخلاف قانون آغاز کرد. آقای وزیر شما تیم مدیریتی خود را بر چه اساس تعیین می‌کنید که به چنین افرادی می‌رسید؟

دلیل مشکلات زیر میزی پزشکان چیست؟

پزشکان در ایران با شرایط کاری پیچیده و چالش‌های متعدد اقتصادی و اجتماعی روبه‌رو هستند. پایین بودن تعرفه‌ها، کمبود حقوق، نبود امنیت شغلی و افزایش بی‌ضابطه آمار فارغ‌التحصیلان پزشکی باعث شده تا بسیاری از پزشکان یا بیکار باشند ‌یا خودشان تمایلی به کار در این حوزه نداشته باشند و ‌‌ناچار به سمت فعالیت در حوزه زیبایی بروند. در این میان شرایط  پزشکان عمومی به مراتب بدتر است؛ کمااینکه چندی قبل، معاون وزیر بهداشت هم در این زمینه گفته؛ بیش از ۳۰ درصد پزشکان عمومی بیکار هستند! موضوعی که باعث بی‌انگیزگی بخش گسترده‌ای از جامعه پزشکان عمومی شده است.

‌وقتی که پزشکان هم رضایت شغلی ندارند

رضایت شغلی مفهومی چندبعدی است که بر اساس مقایسه میان انتظارات فرد و واقعیت‌های کاری شکل می‌گیرد. در حوزه پزشکی، موضوع رضایت شغلی حساس‌تر است، زیرا کیفیت خدمات درمانی به‌طور مستقیم با انگیزه و تعهد پزشکان گره خورده است. بی‌توجهی به این موضوع می‌تواند موجب افزایش استرس، کاهش انگیزه، ترک خدمت و حتی بروز مشکلات جدی‌تر مانند خطاهای پزشکی یا افسردگی شود. چالشی که آنقدر بالا گرفته که حتی پژوهش‌هایی نیز در مورد آن انجام شده است. نتایج یکی از این پژوهش‌ها ‌با موضوع «میزان رضایت خود و دوستان نزدیک‌تان از حرفه پزشکی» که در آن بیش از ۱۱۰۰ پزشک ایرانی به‌طور آنلاین شرکت داشتند، این بود که تنها حدود یک‌چهارم پزشکان عمومی ایرانی رضایت کافی از شغل خود دارند، در حالی که بیش از سه‌چهارم آنان رضایتی ناکافی یا متوسط را تجربه می‌کنند. همچنین مشخص شد احتمال رضایت شغلی در پزشکان مرد حدود ۵۴ درصد بیشتر از پزشکان زن است.

یافته‌های دیگر بیانگر آن بود که عواملی همچون علاقه به پزشکی، میزان وقت صرف‌شده برای طبابت، درآمد کافی، سطح پایین استرس شغلی، ثبات شغلی و آزادی عمل حرفه‌ای نقش مهمی در افزایش رضایت شغلی دارند. در مقابل، فشارهای مالی، محدودیت‌های شغلی و استرس زیاد از عوامل کاهش‌دهنده رضایت محسوب می‌شوند.این مطالعه همچنین نشان داد که عواملی مانند نوع دانشگاه محل تحصیل، سال ورود به دانشگاه، میزان علاقه به پزشکی در دوران تحصیل و حتی مهاجرت نیز بر میزان رضایت پزشکان عمومی تأثیرگذار است. از سویی پزشکان عمومی مهاجر در مقایسه با همتایان خود در داخل کشور، رضایت بیشتری از وضعیت خود داشته‌اند.‌

۳۰ هزار پزشک بیکار

این گزارش زمانی جالب‌‌تر می‌شود که به آمار و ارقام و گزارش‌های مسئولان در مورد وضعیت پزشکان عمومی توجه کنیم.  جلیل حسینی، معاون وزیر بهداشت چندی پیش گفته بود؛ در مسیر حل چالش‌های آموزش پزشکی با یکسری معضلات و برنامه‌هایی مواجه بودیم که به ترتیب در حال پیگیری و رفع این مسائل هستیم. یکی از مهم‌ترین این مشکلات افزایش ۲۰ درصدی گروه پزشکی است که سال ۱۴۰۰ توسط شورای عالی انقلاب فرهنگی تصویب و از سال ۱۴۰۱ اجرایی شد. بر‌اساس مصوبه فوق قرار بود هر سال ۲۰درصد ظرفیت پذیرش پزشکی افزایش یابد. علاوه بر این ۲۰درصد، با توجه به یکسری اتفاقات میزان افزایش پذیرش در رشته دندانپزشکی به ۷۶درصد و در پزشکی ۷۴درصد رسید؛ این در حالی است که شرایط مناسبی در دانشگاه‌ها برای این افزایش پذیرش وجود نداشت و کلاسی که باید با ۵۰ نفر تشکیل می‌شد، با ۲۰۰ نفر تشکیل شد.

وی همچنین با ذکر اینکه ما ۷۴ هزار دانشجوی پزشکی در حال تحصیل و حدود ۹۰هزار دانشجو در کل دوره آموزش پزشکی مشغول تحصیل داریم، گفته بود‌ با اطلاعاتی که از سازمان نظام پزشکی گرفتیم از مجموع پزشکان ما ۳۰ هزار پزشک عمومی در هیچ جا فعالیت نمی‌کنند. بنابراین ما مشکلی برای تامین پزشک عمومی نداریم؛ بلکه باید پزشکان را متقاعد کنیم در مناطقی که مورد نیاز آنهاست، مشغول فعالیت شوند.

تقسیم‌بندی پزشکان به سه دسته 

بعد از این اظهارات بود که رئیس سازمان نظام پزشکی نیز ضمن تایید آمارهای یاد شده اعلام کردند حدود ۳۰ تا ۴۰ هزار پزشک عمومی اساسا طبابت نمی‌کنند؛ حتی در حوزه زیبایی هم فعال نیستند.
در همین خصوص عالیه زمانی کیاسری نماینده مجلس دوازدهم و عضو کمیسیون بهداشت و درمان نیز ‌‌‌معتقد است ‌‌شرایط پزشکان عمومی ما را می‌توان به سه دسته تقسیم کرد. یک سوم به سمت مهاجرت رفته‌اند، یک سوم تعهدات‌شان را گذرانده‌اند و دیگر طبابت نمی‌کنند و بقیه هم عمدتا وارد حوزه زیبایی شده‌اند. پس عملاً در خوش‌بینانه‌ترین حالت، بیش از ۵۱ درصد پزشکان عمومی یا مهاجرت کرده‌اند یا طبابت نمی‌کنند.

به نظر می‌رسد این رقم به ۶۰ تا ۷۰ درصد هم برسد. تنها تعداد اندکی از پزشکان قدیمی‌تر همچنان در حرفه عمومی مشغول‌اند. نسل جوان ما انگیزه کافی در این بخش ندارد. اما سوای بی‌انگیزگی، چرا بسیاری دیگر از پزشکان عمومی فرصتی برای کار ندارند؟ سوالی که زمانی در پاسخ به آن می‌گوید؛ مشکل اصلی، نبود حمایت مادی و معنوی است. پزشک ما هفت سال درس می‌خواند، بعد چهار سال تخصص و تعهدات را می‌گذراند. اگر بلافاصله وارد دانشگاه شود، تازه در ۲۸ سالگی به بازار کار می‌رسد.

متخصص‌ها بعد از ۳۵ سالگی و فوق‌تخصص‌ها پس از ۴۰ سالگی تازه می‌خواهند کار را شروع کنند. آن وقت دستمزدی که می‌گیرند، حتی از حقوق قانون کار هم کمتر است. به‌عنوان نمونه، پزشک خانواده در فارس و مازندران برای پوشش سه هزار نفر جمعیت حدود ۱۰۰ میلیون تومان دریافت می‌کند‌ اما از این مبلغ باید اجاره مطب، حقوق منشی، تجهیزات و لوازم مصرفی را بپردازد. در نهایت چیزی برایش باقی نمی‌ماند.

کم‌درآمدترین پزشکان منطقه

حالا و در آخرین اقدام، پیشنهادی جدید مطرح شده که در صورت تصویب، ویزیت پزشکان عمومی برای سال آینده به حدود یک میلیون تومان می‌رسد.  احمد ولی‌پور، رئیس انجمن پزشکان عمومی در این خصوص گفته،  سازمان نظام پزشکی مانند هر سازمان صنفی دیگری قیمت تمام‌شده خدمات را محاسبه  و مبلغ ویزیت پزشک عمومی را یک میلیون تومان اعلام کرده است. مبلغی که بر مبنای کار کارشناسی به‌دست آورده‌اند.

متاسفانه، برخلاف سایر صنوف، مبالغ اعلامی سازمان نظام پزشکی اجرا نمی‌شود و این پیشنهاد ابتدا در شورای عالی بیمه سلامت که اغلب اعضای آن را خریداران خدمت یعنی سازمان‌های بیمه‌گر تشکیل می‌دهند و در مرحله بعد در سازمان برنامه و بودجه و هیات دولت باید مورد تصویب قرار گیرد که معمولا با کاهش شدید آن مبلغ مواجه می‌شود. این درحالیست که تمام مبلغ ویزیت از آنِ پزشک نمی‌شود، بلکه بخش اعظمی از آن یعنی حدود ۷۰ درصد برای مسائل فنی از جمله هزینه ساختمان و تجهیزات و…درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها است.

رئیس انجمن پزشکان عمومی با بیان اینکه درخواست ما برای اعمال واقعی تعرفه‌ها به معنی درخواست افزایش پرداخت از جیب بیمار نیست و بیمه‌ها باید افزایش تعرفه‌های پزشکی را پوشش دهند، به تعرفه کنونی پزشکان عمومی اشاره کرده و گفته، در حال حاضر، قیمت ویزیت پزشکان عمومی در بخش دولتی ۸۷هزار تومان و در بخش خصوصی نیز ۲۳۰هزار تومان است. ارقامی که نشان می‌دهد پزشکان عمومی ما جزء کم‌درآمدترین پزشکان منطقه هستند. چنین شرایطی نه‌تنها سبب آسیب به حرفه پزشکی می‌شود، بلکه کیفیت خدمات را نیز تحت تاثیر قرار می‌دهد. تعرفه‌های غیرواقعی همچنین مهاجرت شغلی پزشکان به سایر حرفه‌ها را در پی دارد.

پیشنهاد سازمان نظام پزشکی

با این حال  در حال حاضر، پیشنهاد سازمان نظام پزشکی مبنی بر مبلغ یک میلیون تومان ویزیت پزشک عمومی در شورای عالی بیمه مورد موافقت قرار نگرفته و قیمتی در شورای عالی بیمه سلامت تصویب شده که با انتظار جامعه پزشکی بسیار فاصله دارد. همچنین این احتمال وجود دارد که تعرفه حداقلی پیشنهادی شورای عالی بیمه در سازمان برنامه و بودجه نیز دستخوش تغییرات بسیار زیادی شود.

به بیانی هم‌اینک وضعیت تعرفه‌های پزشکی در هاله‌ای از ابهام قرار دارد و مشخص نیست در آینده چه مبالغی به تصویب هیات دولت خواهد رسید. در این میان نکته حایز اهمیت این است که دولتی‌شدن نظام تعرفه‌گذاری در سازمان نظام پزشکی و تعیین دستوری تعرفه‌های خدمات درمان که با قیمت کارشناسی و تمام شده خدمات فاصله بسیار دارد، در نهایت باعث افت کیفیت خدمات در بخش دولتی، کشیده شدن پزشکان به دریافت مبالغ توافقی با بیماران در بخش خصوصی که کنترلی روی آن نخواهد بود و مهاجرت پزشکان به سایر کشورها می‌شود. مسائلی که در نهایت آسیبش متوجه مردم خواهد شد.