بیمه درمانی نفعی دارد ؟

به گزارش سرمایه فردا، در شرایطی که هزینه‌های درمانی و دارو روزبه‌روز افزایش می‌یابد، بیمه‌های درمانی قرار بود نقش نجات‌بخش برای مردم ایفا کنند و دسترسی به خدمات سلامت را تسهیل سازند. اما واقعیت امروز صنعت بیمه ایران چیز دیگری است؛ شرکت‌های بیمه با گسترش شعب و قراردادهای سازمانی سهم بیشتری از بازار درمانی را تصاحب کرده‌اند، در حالی که در عمل با سخت‌گیری‌های اداری، پرونده‌های ناقص و رد درخواست‌ها، از پرداخت خسارت شانه خالی می‌کنند. نتیجه آنکه بیمه درمانی به جای کاهش فشار مالی، به منبع سود شرکت‌ها و عامل تشدید مشکلات اقتصادی خانوارها تبدیل شده است. این وضعیت نشان می‌دهد که بدون اصلاح سازوکارها و تقویت بیمه‌های پایه، بیمه درمانی نمی‌تواند نقش واقعی خود را در حمایت از سلامت جامعه ایفا کند.

در سال‌های اخیر صنعت بیمه در ایران دچار تحولات چشمگیری شده است. شرکت‌های بیمه با توجه به افزایش هزینه‌های خدمات درمانی و دارو، تمرکز خود را بر بیمه‌های درمانی قرار داده‌اند. این تغییر رویکرد باعث شده بیمه درمانی به یکی از سودآورترین شاخه‌های صنعت بیمه تبدیل شود. چراکه بسیاری از شرکت‌ها با گسترش شعب در سراسر کشور و انعقاد قراردادهای سازمانی تلاش کرده‌اند سهم بیشتری از بازار درمانی را به دست آورند. در حالی که بیمه تعهدات چندانی درقبال پرداخت خسارت ندارد و از شگردهای مختلف همچون پرونده ناقص و عدم ارسال مدارک استفاده می کنند تا تعهدات بیمه ای خود را به ا نیاورند.

بیمه درمان به نفع مشتری یا شرکت ها؟

با این حال، این سودآوری برای شرکت‌های بیمه از طریق حق بیمه درمان در عمل فشار مضاعفی بر خانوارها ایجاد کرده است. حق بیمه‌های درمانی طی سال‌های اخیر به‌طور قابل توجهی افزایش یافته و در شرایطی که بیمه‌های پایه پوشش کافی برای هزینه‌های درمانی ندارند، خانواده‌ها ناچار شده‌اند برای دریافت خدمات بهتر به بیمه‌های خصوصی روی بیاورند. این روند بیمه درمانی را از یک ابزار حمایتی به یک بار تازه بر دوش مردم بدل کرده است.

یکی از مهم‌ترین چالش‌های بیمه‌گذاران، فرآیند پیچیده و زمان‌بر دریافت خسارت است. بیمه‌شدگان برای دریافت هزینه‌های درمانی باید مدارک متعددی از جمله نسخه پزشک، رادیولوژی قبل و بعد از درمان، آزمایشگاه یا ام‌آر‌آی ارائه دهند. بسیاری از مشتریان از این الزامات مطلع نیستند و به همین دلیل درخواست‌های آنان به بهانه ناقص بودن پرونده رد می‌شود. در مواردی نیز نیاز به مراجعه مجدد پزشک وجود دارد که باعث می‌شود بیماران از پیگیری پرونده خسارت صرف‌نظر کنند. این وضعیت عملاً به سود شرکت‌های بیمه تمام می‌شود، زیرا بخشی از خسارت‌ها هرگز پرداخت نمی‌گردد.

صنعت بیمه ایران در سال‌های اخیر با تمرکز بر بیمه‌های درمانی به سودآوری چشمگیری رسیده است؛ اما این سود بیشتر از جیب مردم تأمین می‌شود. افزایش حق بیمه‌ها، پیچیدگی در پرداخت خسارت و ضعف پوشش بیمه‌های پایه، بیمه درمانی را از یک سازوکار حمایتی به باری تازه بر دوش خانوارها بدل کرده است؛ در حالی که تجربه کشورهای خاورمیانه نشان می‌دهد الزام بیمه همگانی و تقویت بیمه‌های پایه می‌تواند فشار مالی را کاهش داده و اعتماد عمومی را بازگرداند

تعدد مراجعات بیمه‌شدگان به پزشک در طول سال و سخت‌گیری شرکت‌های بیمه در پذیرش مدارک موجب شده است بخش بزرگی از خسارت‌ها به بیمه‌گذاران بازپرداخت نشود. این روند سودآوری شرکت‌ها را افزایش داده و بیمه درمانی را به یکی از منابع اصلی درآمد آنان تبدیل کرده است. در واقع، شرکت‌های بیمه از شکاف میان نیاز واقعی مردم به خدمات درمانی و ضعف پوشش بیمه‌های پایه بهره‌برداری کرده‌اند.

پیامدهای اجتماعی و اقتصادی این روند قابل توجه است. نخست، افزایش نارضایتی عمومی باعث شده بیمه‌گذاران احساس می‌کنند در فرآیند دریافت خسارت عملاً دور زده می‌شوند. همچنین این روند باعث تشدید فشار مالی بر خانوارها؛ افزایش حق بیمه‌ها در کنار هزینه‌های درمانی بالا، بار مضاعفی بر بودجه خانوارها تحمیل کرده است. در نهایت کاهش اعتماد به صنعت بیمه را به همراه داشته است. به عبارت دیگر پیچیدگی و سخت‌گیری در پرداخت خسارت، اعتماد عمومی به بیمه‌های درمانی را کاهش داده است. در نهایت، سودآوری شرکت‌ها در برابر زیان اجتماعی قرار گرفته است؛ در حالی که شرکت‌های بیمه سود بالایی کسب کرده‌اند، جامعه با مشکلات بیشتری در حوزه سلامت و هزینه‌های درمانی مواجه شده است.

تقویت بیمه‌های پایه راهکار مقابله با سواستفاده شرکت ها

این وضعیت نشان می‌دهد که بیمه‌های درمانی خصوصی بیش از آنکه به نجات مردم بیایند، به ابزاری برای سودآوری شرکت‌ها تبدیل شده‌اند. افزایش حق بیمه‌ها، پیچیدگی فرآیند دریافت خسارت و فشار مالی بر خانوارها، بیمه درمانی را از یک ابزار حمایتی به یک بار تازه بر دوش مردم بدل کرده است. اگرچه این روند سود شرکت‌های بیمه را افزایش داده، اما بدون اصلاح سازوکارها و نظارت جدی، بیمه درمانی نمی‌تواند نقش واقعی خود را در حمایت از سلامت جامعه ایفا کند.

راهکارهای اصلاحی می‌تواند شامل شفاف‌سازی فرآیند دریافت خسارت و کاهش بروکراسی برای بیمه‌گذاران، تقویت بیمه‌های پایه تا نیاز به بیمه‌های خصوصی کاهش یابد، ایجاد سامانه‌های هوشمند نظارتی برای جلوگیری از سوءاستفاده شرکت‌های بیمه و تعیین سقف منطقی برای حق بیمه‌ها به منظور کاهش فشار مالی بر خانوارها باشد.

در نهایت، بیمه درمانی باید به جای آنکه به منبع سود شرکت‌ها تبدیل شود، به ابزاری واقعی برای حمایت از سلامت مردم بدل گردد. تنها در این صورت است که صنعت بیمه می‌تواند نقش خود را در توسعه پایدار اجتماعی و اقتصادی ایفا کند.

نقش بیمه در میانه کاهش قدرت خرید مردم

در شرایط کنونی که قدرت خرید مردم به شدت کاهش یافته و بسیاری از خانوارها توان پرداخت هزینه‌های سنگین درمانی مانند جراحی، ترمیم دندان یا خدمات تخصصی پزشکی را به صورت یک‌باره ندارند، بیمه‌های درمانی و تکمیلی به‌عنوان یک راه‌حل جایگزین مورد توجه قرار گرفته‌اند. در نگاه نخست، این بیمه‌ها قرار بود باری از دوش مردم بردارند و امکان دسترسی به خدمات درمانی را با هزینه کمتر فراهم کنند. اما واقعیت این است که این سناریو دیگر پاسخ‌گو نیست و حتی می‌توان ادعا کرد که هزینه حق بیمه‌ها در بسیاری موارد از میزان حمایت‌های درمانی فراتر رفته است.

افزایش حق بیمه‌ها در کنار محدودیت‌های جدی در پرداخت خسارت باعث شده است که بیمه‌های درمانی عملاً به منبع سودآوری شرکت‌های بیمه تبدیل شوند. خانوارها برای پوشش هزینه‌های درمانی ناچارند مبالغ بالایی را به‌عنوان حق بیمه پرداخت کنند، اما در زمان دریافت خدمات، با فرآیندهای پیچیده و سخت‌گیرانه مواجه می‌شوند که مانع از بازپرداخت کامل خسارت‌ها می‌شود. این وضعیت موجب شده است که بیمه‌های درمانی به جای ایفای نقش حمایتی، به ابزاری برای افزایش درآمد شرکت‌های بیمه بدل شوند.

این روند نشان‌دهنده یک تناقض جدی در صنعت بیمه ایران است. در حالی که بیمه باید به‌عنوان یک سازوکار حمایتی برای کاهش فشار مالی بر مردم عمل کند، اکنون به عاملی برای افزایش فشار اقتصادی تبدیل شده است. شرکت‌های بیمه با بهره‌برداری از نیاز واقعی مردم به خدمات درمانی و ضعف پوشش بیمه‌های پایه، توانسته‌اند سودآوری خود را افزایش دهند، اما این سودآوری در سایه زیان اجتماعی و کاهش اعتماد عمومی به صنعت بیمه به دست آمده است.

از این رو می توان ادعا کرد که بیمه‌های درمانی خصوصی در شرایط فعلی بیش از آنکه به حمایت از مردم بیایند، به بار تازه‌ای بر دوش آنان تبدیل شده‌اند. اگر اصلاحات جدی در سازوکار تعیین حق بیمه، فرآیند پرداخت خسارت و نظارت بر عملکرد شرکت‌های بیمه صورت نگیرد، این روند می‌تواند به تشدید بحران در حوزه سلامت و افزایش نابرابری‌های اجتماعی منجر شود.

دلایل حمایت دولت ها از بازار بیمه درمانی

در کشورهای حوزه خلیج فارس همچون امارات، عربستان، قطر، عمان، بحرین و کویت، بیمه درمانی به‌ویژه برای کارکنان و مهاجران به‌صورت اجباری اجرا می‌شود و معمولاً با ویزای کاری پیوند خورده است. این سیاست توانسته پوشش بیمه‌ای گسترده‌ای ایجاد کند و بخش خصوصی را در کنار دولت به ارائه خدمات درمانی وارد سازد. در امارات، شرکت‌های بیمه خصوصی با حمایت دولت بازار بیمه درمانی را توسعه داده‌اند و کیفیت خدمات درمانی در سطح بالایی قرار دارد. عربستان نیز با اصلاحات اخیر در نظام سلامت، بیمه درمانی را برای همه کارکنان الزامی کرده و در مسیر گسترش پوشش عمومی گام برداشته است.

ترکیه در دو دهه اخیر اصلاحات بنیادینی در نظام بیمه درمانی انجام داده و بیمه سلامت همگانی را به‌عنوان یک سیاست ملی به اجرا گذاشته است. این اقدام موجب شده بخش بزرگی از جمعیت تحت پوشش بیمه قرار گیرد و فشار مالی بر خانوارها کاهش یابد. در مقابل، مصر با ضریب نفوذ پایین بیمه درمانی همچنان با مشکلات جدی در دسترسی به خدمات بیمه‌ای مواجه است. در این کشور بخش خصوصی نقش پررنگی دارد، اما هزینه‌های بالا و نبود پوشش کافی فشار زیادی بر مردم وارد کرده است.

ایران در مقایسه با منطقه، طبق آمار در ضریب نفوذ بیمه در خاورمیانه در رتبه ششم قرار دارد. با وجود رشد بیمه‌های درمانی خصوصی، مشکلاتی همچون افزایش حق بیمه‌ها، پیچیدگی فرآیند دریافت خسارت و کاهش اعتماد عمومی همچنان پابرجاست. در حالی که کشورهای حوزه خلیج فارس با اجبار بیمه درمانی توانسته‌اند پوشش گسترده‌ای ایجاد کنند، ایران بیشتر بر بیمه‌های پایه ناکافی و بیمه‌های تکمیلی خصوصی متکی است که فشار مالی بر خانوارها را افزایش داده است.

پیامدهای اجتماعی و اقتصادی این وضعیت در منطقه متفاوت است. در کشورهای ثروتمند خلیج فارس، بیمه درمانی به ابزاری برای جذب نیروی کار و حمایت از مهاجران تبدیل شده است. در کشورهای با درآمد متوسط مانند اردن و مصر، بیمه درمانی هنوز نتوانسته پوشش کامل ایجاد کند و بخش خصوصی بار اصلی را بر دوش دارد. ایران در میانه این دو وضعیت قرار دارد؛ رشد بیمه‌های درمانی خصوصی سودآوری شرکت‌ها را افزایش داده، اما نارضایتی عمومی و فشار مالی بر مردم همچنان پابرجاست.

بنابراین می‌توان ادعا کرد که تجربه کشورهای خاورمیانه نشان می‌دهد که الزام بیمه درمانی و تقویت بیمه‌های پایه می‌تواند فشار مالی بر مردم را کاهش دهد و اعتماد عمومی به صنعت بیمه را افزایش دهد. ایران برای اصلاح وضعیت کنونی نیازمند الگوبرداری از کشورهایی مانند ترکیه با بیمه سلامت همگانی و امارات با الزام بیمه برای همه کارکنان است. در غیر این صورت، بیمه درمانی خصوصی همچنان به منبع سود شرکت‌ها و بار تازه‌ای بر دوش مردم تبدیل خواهد شد.